Casos Clínicos
El dolor neuropático oncológico: ¿una única entidad?
Caso clínico sobre mujer de 58 años con diagnóstico de cáncer de mama
El dolor oncológico abarca muchas situaciones diferentes, es cambiante y puede ser causado:
- Por el tumor, por el tratamiento, no tumoral
- Agudo/Crónico
- Somático/Visceral/Neuropático
A veces juntos, a veces en la evolución
Antecedentes personales
- Mujer 49 años
- No alergias
- HTA
- No DM, no DL
- Apendicectomía
- EPOC
- Estenosis congénita de canal
Historia Oncológica
- Carcinoma ductal infiltrante 3x3 cm pobremente diferenciado cT4b (peau dörange) N0 (0/3 BSGC). RE + <5%, RE+<5% y HER2-.
- Se decide en comité multidisciplinar
La paciente a lo largo de su enfermedad va a recibir estos tratamientos:
¿Alguno de estos tratamientos puede producirle dolor?
- Sí
- No
¿Cuál sería más frecuente en este tipo de paciente?
- RT
- Cx
- QT
- Inhibidor de la aromatasa
- Todos son muy frecuentes, depende del momento de la evolución
Por lo tanto
- Todos estos tratamientos puede producir dolor
- Todos en alta prevalencia
Pero...
¿Cuál de ellos no produciría un dolor neuropático?
- RT
- Cx
- QT
- Inhibidor de la aromatasa
- Todos son muy frecuentes, depende del momento de la evolución
Tratamiento
La paciente inicia tratamiento con Mcx4 + Plaxitacel x 12 con Trastuzumab. Tras el primer ciclo la paciente refiere: parestesia, entumecimiento, hormigueo y ardor.
¿Qué opinión le merece está clínica?
- Parece un poco exagerado, la toxicidad por Placitaxel y en general por taxanos se ve a partir del 3º-4º ciclo
- Esto le sucederá 3-5 días y desaparecerá
- Es frecuente está toxicidad y se puede cronificar
- Inhibidor de la aromatasa
- Todos son muy frecuentes, depende del momento de la evolución
(NOTA: Paclitaxel puede producir neuropatía sensorial precoz (24-72 horas después de la administración de una única dosis alta) entre un 59-78% de los pacientes. Es dosis dependiente, influyendo también la duración de la perfusión (duración corta). Produce parestesia, entumecimiento, hormigueo y ardor, con alodinia mecánica y al frío. Hasta un 80% de los pacientes mantienen síntomas después de finalizar el tratameniento. Además, el paclitaxel se ha asociado con un síndrome de dolor agudo, recientemente marcado como síndrome de dolor agudo de paclitaxel. Los síntomas suelen presentarse como una molestia difusa en las piernas, las caderas y la espalda baja, que se desarrollan dentro de 1 a 3 días de la administración de paclitaxel y en gran medida se resuelven en 7 días. Aunque este síndrome se ha denominado clásicamente como artralgias asociadas a paclitaxel o mialgias, hay evidencia creciente de que este síndrome es resultado de una lesión neurológica. Los pacientes que desarrollan este síndrome con la primera dosis podrían tener un riesgo elevado de neuropatía crónica.)
Asumiendo que sea neurotoxicidad, ¿qué puedo hacer para prevenirla?
- Con el Plaxitacel realizar una infusión más lenta
- Dosis elevadas de Vit E
- Venlafaxina a dosis de 75mg/12h
- 1 y 2 son correctas
En el tercer ciclo se observa en la paciente :
- Toxicidad:
- alopecia grado II.
- vómitos grado I.
- epigastralgia.
- Dolor en pies
¿Qué tengo que saber del dolor?
- Localización
- Intensidad
- Comorbilidad (sueño, depresión…) asociada
- Todo lo anterior
¿Me faltan cosas por saber?...
- Sí
- No
- Sí, pero no son relevantes para el tratamiento
- Probablemente, pero no tengo tiempo en la consulta diaria
- 4 y 5 son correctas
Necesitamos saber la fisiopatología del dolor para hacer el tratamiento adecuado
La paciente nos define su dolor
- La paciente refiere disestesias en ambos pies que llegan a la zona del calcetín , ardor, sensación de cristalitos que aumenta al pisar y con el roce de las sabanas, por lo que además no consigue un buen descanso nocturno
- EVA: 4/10 (actual) ; 8/10 (máximo la semana previa) 3/10 (mínimo la semana previa)
- No tiene crisis de dolor
- Está preocupada por su enfermedad, con ligera ansiedad
- Karnofsky 90% y ECOG 1
Asumiendo que sea neurotoxicidad debemos pensar en qué hacer para prevenirla. Pongamos en orden nuestras reflexiones, ¿qué afirmación es la correcta?
- Disestesia es lo mismo que parestesia, sólo que producido por calor
- Alodinia es cuando un estímulo no doloroso produce dolor (ejemplo el roce de las sábanas)
- El ardor es poco típico, es más habitual el dolor quemante
- Hiperalgesia es la reproducción del dolor a la percusión repetida
Recuerde...
Síntomas espontáneos
| Síntoma | Descripción del paciente |
|---|---|
| Dolor Paroxístico o Lancinante | Calambres, latigazos o corriente eléctrica |
| Dolor Urente o Quemante | Quemazón, escozor, o fuego |
| Parestesias | Sensación rara, como un hormigueo pero no doloroso |
| Disestesias | Sensación rara, desagradable y dolorosa |
Alodinia: percepción dolorosa frente a un estímulo no nocivo o que normalmente no desencadena dolor.
| Síntoma | Descripción del paciente |
|---|---|
| Alodinia térmica al calor | El paciente empeora frente a fuentes cercanas de calor como el sol, ducha, etc |
| Alodinia térmica al frío | El paciente empeora frente a fuentes cercanas de frío como el friigorífico del supermercado, etc |
| Alodinia mecánica estática | Dolor en reposo por el contacto de la ropa, zapatos, etc |
| Alodinia mecánica dinámica | Dolor provocado por el contacto de la ropa al moverse como la camisa, sábanas, etc |
Hiperalgesia: aumento de la percepción dolorosa por estímulos nocivos que habitualmente desencadenan “dolor”. Un mínimo estímulo nocivo puede causar un gran dolor.
| Síntoma | Descripción del paciente |
|---|---|
| Hiperalgesia térmica al calor | La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona afectada |
| Hiperalgesia térmica al frío | La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona afectada |
| Hiperalgesia mecánica | Un pinchazo leve provoca un dolor excesivo respecto a la intensidad del estímulo |
| Hiperpatía | Cuando comprimo la zona unos segundos, siento que el dolor aparece repentinamente |
No hay que ser Einstein para saber que la paciente tiene una neuropatía por Placitaxel, pero si tuviese alguna duda…
- Podría ser útil la utilización de una escala diagnóstica de dolor neuropático (ejemplo: DN4)
- En la exploración encontraré signos de perdida de función
- La paciente tiene una estenosis de canal y no estaría de más descartar que este sea un agravante en el problema
- 1 y 2 son correctas
¿Que hacer ahora? ¿Cómo hacer el diagnóstico de DN?
- La clínica y exploración es suficiente
- Los test diagnósticos: LANSS, DN4… carecen de utilidad
- El diagnóstico de dolor neuropático definitivo es habitual
- El tratamiento del DN debe empezarse aunque con un diagnóstico de probabilidad
- Los síntomas negativos son infrecuentes en dolor neuropático
Cuestionario DN4
(Douleur Neuropathique 4 questions)
Responder a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla correspondiente.
¿Qué tenemos?
- Paciente con polineuropatía dolorosa por un taxano con DN4 +
- En la exploración destaca hipoalgesia y alodinia dinámica y estática
- Ahora hay que tratarla…
En el tratamiento del DNO señale lo incorrecto:
- En la NIQT el tratamiento de elección es la duloxetina
- Los opioides no tienen indicación den DNO
- Los AINES tienen indicación, ya que en el 90% de los casos el dolor es mixto
- La GBP y la PGB no han demostrado eficacia, pero se recomienda su utilización
- La ketamina sería una opción en el dolor neuropático refractario
Iniciamos un tratamiento con duloxetina 30 mg en desayuno y a la semana 60 mg.
Tras dos semanas de tratamiento la paciente puede responder a duloxetina…
... pero puede no responder o no tolerarla.
Identificación de dolor neuropático periférico.
Descartar la presencia de dolor nociceptivo asociado y tratarlo.
Iniciar monoterapia con fármacos de primera línea
Asociar o plantear fármacos de segunda línea
GPC sobre el Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático Periférico en AP
Decidimos cambiar de tratamiento ¿Qué es correcto?
- La Pregabalina puede ser útil porque además tiene un cuadro de ansiedad
- La Gabapentina igual que Pregabalina
- Un opioide es de elección en pacientes oncológicos
- 1 y 2 son correctas
Se decide tratarla con pregabalina
- A dosis de 75 mg en la noche es suficiente
- Debo empezar con 75 mg en la noche e ir aumentando progresivamente cda 3días-1 semana en mañana y noche hasta una dosis máxima de 900 mg
- Si la paciente tuviese toxicidad hepática tendría que justar dosis
- Todas son falsas
Evaluación
Por fin terminamos la QT y la paciente va a recibir ahora Cirugía y RT
- Lavoie Smith EM, Barton DL, Qin R, Steen PD, Aaronson NK, Loprinzi CL. Assessing patient-reported peripheral neuropathy: the reliability and validity of the European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-CIPN20 Questionnaire. Qual Life Res. 2013; 22:2787–2799. doi:10.1007/s11136-013-0379-8.
- Pachman DR, Barton DL, Swetz KM, Loprinzi CL. Troublesome symptoms in cancer survivors: fatigue, insomni a, neuropathy, and pain. J Clin Oncol. 2012 Oct 20;30(30):3687-96.)
- Perez C,, Gálvez R, et al. Health Qual Life Outcomes. 2007 Dec 4;5:66